임상시험검체분석 계획서(의뢰서)

신청자명
소속기관
주 소
전 화
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상세 의뢰 내용
의뢰항목	☐ 항산균 도말 검사 ☐ 항산균 고체배양 및 동정검사 ☐ 항산균 액체배양 및 동정검사 ☐ 결핵균 약제감수성 검사 ☐ NTM 약제감수성 검사 ☐ NTM 균종 동정 검사 ☐ 신속내성 검사 ☐ 결핵균 Real-time PCR 검사 ☐ 잠복결핵감염검사 ☐ 기타(내용 기술)
목 적
검 체 종 류
검체 식별정보
검체 운송방법
위와 같은 내용으로 임상시험검체분석을 대한결핵협회 결핵연구원에 의뢰합니다 신청일 : . . . 신청자 : (서명)